FIV: Passo -a- Passo
1. Estimulação Ovariana
Esta é a primeira etapa do tratamento. Realiza-se a estimulação dos ovários com medicações hormonais com o objetivo de produzir o maior número de óvulos possível. Quanto maior o número de óvulos, maior será o número de embriões formados e maior será a chance de formar mais embriões de boa qualidade, aumentando as chances de gravidez. Existem diversas maneiras de estimular os ovários (protocolos de estimulação). Aqui na clínica procuramos usar as medicações mais puras do mercado, já que são estas que formarão os óvulos de melhor qualidade. A grande maioria dos casos da clínica seguem uma mesma linha de estimulação ovariana.
A estimulação ovariana pode ser dividida em duas fases: a fase inicial ou de bloqueio, e a fase de estimulação.
Fase de bloqueio: a paciente usará uma medicação que tem como objetivo bloquear o seu ciclo menstrual natural, por isso o tratamento poderá começar em qualquer fase do ciclo menstrual. O bloqueio é necessário para termos um controle total do ciclo de tratamento, além de fazer com que todos os folículos (estruturas do ovário onde os estão óvulos) cresçam juntos, evitando a ovulação antes da hora.
Fase de estimulação:
Nesta fase, a paciente usará uma medicação (gonadotrofinas) que vai agir diretamente nos ovários, promovendo o crescimento dos folículos e consequentemente a formação do óvulos, até chegarem no ponto de maturidade ideal para serem aspirados. Em um certo momento desta fase, a paciente deverá fazer controles diários, ou em dias alternados, com ultra-sonografia e dosagens hormonais (estradiol e progesterona) aqui na clínica, pois com isso saberemos exatamente o melhor momento para marcar a aspiração dos óvulos.
A avaliação do desenvolvimento folicular é feita pela medição do diâmetro médio do folículo por meio do ultra-som transvaginal. Quando pelo menos dois folículos atingem um diâmetro de > 18-20 mm administra-se uma nova medicação, com hora marcada, chamada hCG (gonadotrofina coriônica humana) para 34 horas após realizar a coleta dos óvulos.
Duração do tratamento:
Veja em esquema tipo calendário, a duração de cada fase até a aspiração dos óvulos e transferência dos embriões.
Fase de bloqueio:
14 dias, medicações utilizadas nesta fase pela clínica: Reliser ou Lupron, e poderá ser iniciada em qualquer dia do ciclo menstrual.Realização de exames de ultra-som e dosagem de estradiol para verificar a possibilidade de começar a fase de estimulação propriamente dita.
Fase de estimulação:
9 a 12 dias. Em alguns casos é possível que demore mais mais tempo para que os folículos atinjam o tamanho ideal. Medicações utilizadas nesta fase: FSH recombinante (GONAL – F) e no final o HCG (PROFASI ) que será dado com o objetivo de fazer a maturação final dos óvulos. 34 horas após o PROFASI a paciente deverá realizar a aspiração dos óvulos.
Após a aspiração, outras medicações de suporte e preparo do útero para a transferência dos embriões serão iniciadas. A transferência dos embriões poderá ocorrer 48 horas, 72 horas ou até 5 dias após a aspiração dos óvulos. Isto será decidido pelos biólogos e pelo corpo clínico, após análise individual dos casos
2. Coleta dos óvulos
A estimulação ovariana pode ser dividida em duas fases: a fase inicial ou de bloqueio, e a fase de estimulação.
Fase de bloqueio: a paciente usará uma medicação que tem como objetivo bloquear o seu ciclo menstrual natural, por isso o tratamento poderá começar em qualquer fase do ciclo menstrual. O bloqueio é necessário para termos um controle total do ciclo de tratamento, além de fazer com que todos os folículos (estruturas do ovário onde os estão óvulos) cresçam juntos, evitando a ovulação antes da hora.
Fase de estimulação:
Nesta fase, a paciente usará uma medicação (gonadotrofinas) que vai agir diretamente nos ovários, promovendo o crescimento dos folículos e consequentemente a formação do óvulos, até chegarem no ponto de maturidade ideal para serem aspirados. Em um certo momento desta fase, a paciente deverá fazer controles diários, ou em dias alternados, com ultra-sonografia e dosagens hormonais (estradiol e progesterona) aqui na clínica, pois com isso saberemos exatamente o melhor momento para marcar a aspiração dos óvulos.
A avaliação do desenvolvimento folicular é feita pela medição do diâmetro médio do folículo por meio do ultra-som transvaginal. Quando pelo menos dois folículos atingem um diâmetro de > 18-20 mm administra-se uma nova medicação, com hora marcada, chamada hCG (gonadotrofina coriônica humana) para 34 horas após realizar a coleta dos óvulos.
Duração do tratamento:
Veja em esquema tipo calendário, a duração de cada fase até a aspiração dos óvulos e transferência dos embriões.
Fase de bloqueio:
14 dias, medicações utilizadas nesta fase pela clínica: Reliser ou Lupron, e poderá ser iniciada em qualquer dia do ciclo menstrual.Realização de exames de ultra-som e dosagem de estradiol para verificar a possibilidade de começar a fase de estimulação propriamente dita.
Fase de estimulação:
9 a 12 dias. Em alguns casos é possível que demore mais mais tempo para que os folículos atinjam o tamanho ideal. Medicações utilizadas nesta fase: FSH recombinante (GONAL – F) e no final o HCG (PROFASI ) que será dado com o objetivo de fazer a maturação final dos óvulos. 34 horas após o PROFASI a paciente deverá realizar a aspiração dos óvulos.
Após a aspiração, outras medicações de suporte e preparo do útero para a transferência dos embriões serão iniciadas. A transferência dos embriões poderá ocorrer 48 horas, 72 horas ou até 5 dias após a aspiração dos óvulos. Isto será decidido pelos biólogos e pelo corpo clínico, após análise individual dos casos
2. Coleta dos óvulos
A coleta dos óvulos é realizada por via transvaginal, sob orientação do ultra-som. Após uma cuidadosa anti-sepsia vaginal, é feita uma sedação leve, usando um sedativo de ação ultra curta (Propofol). Esta sedação não é uma anestesia geral. Quando a paciente estiver sedada, dá-se inicio à punção.
A aspiração é feita com uma agulha de punção que passa por uma guia instalada no transdutor transvaginal do ultra-som. Esta agulha é acoplada a um tubo de ensaio esterilizado, que por sua vez é acoplado a um aspirador com pressão controlada, ativado por um controlador de pedal.
Uma vez visualizado o folículo, este é perfurado com a agulha, e através do comando do pedal inicia-se a aspiração do líquido folicular contendo o óvulo. Este tubo de ensaio é levado imediatamente ao laboratório de embriologia para avaliar a presença do óvulo.
Após a aspiração de todos os folículos, que dura em média cinco minutos, retira-se o transdutor e a agulha, e faz-se uma revisão cuidadosa do fundo de saco evitando-se hemorragias. O tempo de recuperação é em média de 15 a 20 minutos. A paciente é então orientada quanto à medicação pós aspiração, e quanto ao seu retorno para a transferência dos embriões.
*Coleta de espermatozóides
A aspiração é feita com uma agulha de punção que passa por uma guia instalada no transdutor transvaginal do ultra-som. Esta agulha é acoplada a um tubo de ensaio esterilizado, que por sua vez é acoplado a um aspirador com pressão controlada, ativado por um controlador de pedal.
Uma vez visualizado o folículo, este é perfurado com a agulha, e através do comando do pedal inicia-se a aspiração do líquido folicular contendo o óvulo. Este tubo de ensaio é levado imediatamente ao laboratório de embriologia para avaliar a presença do óvulo.
Após a aspiração de todos os folículos, que dura em média cinco minutos, retira-se o transdutor e a agulha, e faz-se uma revisão cuidadosa do fundo de saco evitando-se hemorragias. O tempo de recuperação é em média de 15 a 20 minutos. A paciente é então orientada quanto à medicação pós aspiração, e quanto ao seu retorno para a transferência dos embriões.
*Coleta de espermatozóides
O marido irá colher os espermatozóides no mesmo dia em que será feita a aspiração dos óvulos de sua esposa. Normalmente a coleta é feita por masturbação.Uma vez colhida, a bióloga leva a amostra seminal, devidamente identificada, ao laboratório onde será preparada para a fertilização in vitro e/ou ICSI.
Métodos de coleta para pacientes com azoospermia (sem espermatozóide no ejaculado)
Para os casos em que o homem não tem espermatozóides no ejaculado, devido a obstruções, diminuição ou parada da produção de espermatozóides pelos testículos - como nos casos de homens vasectomizados, ou quando a caxumba afetou os testículos - técnicas especiais são realizadas para retirar espermatozóides remanescentes dos epidídimos (órgão próximo ao testículo,onde ficam armazenados os espermatozóides) ou dos testículos.
A técnica consiste em se fazer uma punção com agulha fina - sem cortes, sem cirurgias. Um procedimento rápido e simples, praticamente indolor.
Métodos de coleta para pacientes com azoospermia (sem espermatozóide no ejaculado)
Para os casos em que o homem não tem espermatozóides no ejaculado, devido a obstruções, diminuição ou parada da produção de espermatozóides pelos testículos - como nos casos de homens vasectomizados, ou quando a caxumba afetou os testículos - técnicas especiais são realizadas para retirar espermatozóides remanescentes dos epidídimos (órgão próximo ao testículo,onde ficam armazenados os espermatozóides) ou dos testículos.
A técnica consiste em se fazer uma punção com agulha fina - sem cortes, sem cirurgias. Um procedimento rápido e simples, praticamente indolor.
3- Manipulação de Gametas
Depois de colhidos os gametas, o próximo passo é realizar a fertilização dos óvulos, o que pode ser feito de duas maneiras: fertilização in vitro convencional ou ICSI (o espermatozóide é injetado dentro do óvulo).
Na fertilização in vitro convencional, os espermatozóides são colocados em contato com os óvulos para que um deles penetre a zona pelúcida (membrana que envolve o óvulo) e entre dentro do óvulo para iniciar o processo de fecundação.
A técnica de ICSI é realizada com auxílio de micromanipuladores acoplados ao microscópio e consiste em injetar um único espermatozóide diretamente dentro do óvulo, promovendo assim a fecundação. Técnica que necessita muita habilidade e experiência do profissional de laboratório. O trabalho é feito com microagulhas ( mais finas que um fio de cabelo ), onde uma delas vai segurar o óvulo e a outra vai pegar o espermatozóide, imobilizá-lo e injetá-lo dentro do óvulo, ultrapassando a zona pelúcida. Leia mais a respeito da técnica de ICSI.
Leia também a respeito do Diagnóstico Genético Pré-Implantacional (biópsia de embrião), o PGD, que pode ser visto como uma extensão do diagnóstico genético pré-natal.
Na fertilização in vitro convencional, os espermatozóides são colocados em contato com os óvulos para que um deles penetre a zona pelúcida (membrana que envolve o óvulo) e entre dentro do óvulo para iniciar o processo de fecundação.
A técnica de ICSI é realizada com auxílio de micromanipuladores acoplados ao microscópio e consiste em injetar um único espermatozóide diretamente dentro do óvulo, promovendo assim a fecundação. Técnica que necessita muita habilidade e experiência do profissional de laboratório. O trabalho é feito com microagulhas ( mais finas que um fio de cabelo ), onde uma delas vai segurar o óvulo e a outra vai pegar o espermatozóide, imobilizá-lo e injetá-lo dentro do óvulo, ultrapassando a zona pelúcida. Leia mais a respeito da técnica de ICSI.
Leia também a respeito do Diagnóstico Genético Pré-Implantacional (biópsia de embrião), o PGD, que pode ser visto como uma extensão do diagnóstico genético pré-natal.
4 - Transferência dos embriões
A transferência dos embriões é feita 48h, 72h ou 5 dias (transferência de blastocisto) após a coleta dos óvulos, e segue o mesmo procedimento, independentemente da técnica de manipulação utilizada.
A paciente fica em posição ginecológica, e coloca-se o especulo, com exposição do colo uterino, como se fosse um exame ginecológico normal. É um procedimento simples e indolor em 90% dos casos. Existem alguns casos em que a paciente sente uma pequena de cólica devido a passagem do cateter guia pelo colo do útero.
As transferências aqui na clínica são realizadas com auxílio de ultra-som abdominal que acompanha todo o trajeto do cateter com os embriões, até serem depositados a 1,0 cm do fundo do útero. Isto faz com que essa transferência seja a menos traumática e mais fácil possível, aumentando assim as chances da paciente conseguir a gravidez.
É importante que a paciente mantenha sua bexiga cheia para realizar a transferência dos embriões, pois isso permite uma melhor visualização do útero neste momento.
Uma vez terminada a transferência, retira-se o espéculo, a paciente sai da posição ginecológica e descansa por 15 minutos. Após esse período, a paciente é liberada com a recomendação de permanecer em repouso relativo nas primeiras 24 horas. A atividade física poderá ser feita com moderação, e a paciente é orientada a retornar no 12o dia após a transferência dos embriões para realizar o teste de gravidez.
As medicações hormonais de suporte para o útero manter a gravidez (estrógeno e progesterona) deverão ser mantidas até que se faça o teste. Se acontecer a gravidez, estas medicações continuarão até nove semanas de gestação. Se o teste for negativo, as medicações serão suspensas.
A paciente fica em posição ginecológica, e coloca-se o especulo, com exposição do colo uterino, como se fosse um exame ginecológico normal. É um procedimento simples e indolor em 90% dos casos. Existem alguns casos em que a paciente sente uma pequena de cólica devido a passagem do cateter guia pelo colo do útero.
As transferências aqui na clínica são realizadas com auxílio de ultra-som abdominal que acompanha todo o trajeto do cateter com os embriões, até serem depositados a 1,0 cm do fundo do útero. Isto faz com que essa transferência seja a menos traumática e mais fácil possível, aumentando assim as chances da paciente conseguir a gravidez.
É importante que a paciente mantenha sua bexiga cheia para realizar a transferência dos embriões, pois isso permite uma melhor visualização do útero neste momento.
Uma vez terminada a transferência, retira-se o espéculo, a paciente sai da posição ginecológica e descansa por 15 minutos. Após esse período, a paciente é liberada com a recomendação de permanecer em repouso relativo nas primeiras 24 horas. A atividade física poderá ser feita com moderação, e a paciente é orientada a retornar no 12o dia após a transferência dos embriões para realizar o teste de gravidez.
As medicações hormonais de suporte para o útero manter a gravidez (estrógeno e progesterona) deverão ser mantidas até que se faça o teste. Se acontecer a gravidez, estas medicações continuarão até nove semanas de gestação. Se o teste for negativo, as medicações serão suspensas.
5 - Suporte e acompanhamento da gestação inicial
No décimo segundo dia da transferência é realizada a dosagem da subunidade β do hCG (β-hCG) para diagnóstico da presença de gravidez. Em alguns casos, a dosagem deve ser repetida dois dias depois para confirmação e avaliação da evolução da gravidez, já que o teste é realizado precocemente.
Uma vez diagnosticada a presença da gravidez, solicita-se que a paciente retorne após 23 dias da transferência dos embriões para avaliação da presença de saco gestacional (primeira estrutura do embrião visualizada pelo ultra-som), confirmando clinicamente a gravidez.
O acompanhamento da gravidez será feito a cada 10 a 14 dias com ultra-sonografia transvaginal, até 10 a 11 semanas de gestação, período que se encerra a embriogênese ( formação do embrião ), e a partir daí os riscos de perda da gravidez (aborto) são bem menores. A paciente receberá alta e dará continuidade ao pré-natal com seu médico obstetra.
Uma vez diagnosticada a presença da gravidez, solicita-se que a paciente retorne após 23 dias da transferência dos embriões para avaliação da presença de saco gestacional (primeira estrutura do embrião visualizada pelo ultra-som), confirmando clinicamente a gravidez.
O acompanhamento da gravidez será feito a cada 10 a 14 dias com ultra-sonografia transvaginal, até 10 a 11 semanas de gestação, período que se encerra a embriogênese ( formação do embrião ), e a partir daí os riscos de perda da gravidez (aborto) são bem menores. A paciente receberá alta e dará continuidade ao pré-natal com seu médico obstetra.
